Úřad městské části města Brna, Brno-Líšeň
odbor majetkoprávní, matrika
Jírova 2, 628 00 Brno

Žádost o vystavení matričního dokladu - duplikát úmrtního listu
dle § 24 a § 25 zákona č. 301/2000 Sb., zákona o matrikách, jménu a příjmení a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 

                                                                                                   Datum podání žádosti: ...................................
Žadatel/ka
Jméno a příjmení: .................................................................... datum narození: …..........................................

Adresa žadatele: ................................................................................................................................................

Oprávnění k podání žádosti (příbuzenský vztah, právní zájem, plná moc):

...........................................................................................................................................................................

………………………………………………………..……………………………………………………….

Jméno a příjmení zemřelého: ............................................................................................................................

Datum úmrtí: ..............................................., datum narození: .........................................................................

Místo úmrtí (název nemocnice, jiná adresa): ....................................................................................................
                                                                                                                                      
Matriční doklad vyzvednu osobně/zaslat poštou na adresu: 

...................................................................................................................................................................................

Jsem si vědom/a, že den podání této žádosti je dnem zahájení správního řízení o žádosti.

Podpis žadatele: ………………..........................................
________________________________________________________________

Duplikát úmrtního listu převzat dne: ...................................., kým: .................................................................

Totožnost ověřena dle OP/CD: .........................................................................................................................
                                                                                     (číslo, vydán kým, dne, platnost)

Správní poplatek ve výši: .........................Kč, uhrazen hotově dne: …………….............................................

									......................................................                                                                                     
                    matrikářka